Context van de zorgbestuurder

In dit boekje betreden wij de bovenkamer van de zorgbestuurder. Het is daar een drukte van jewelste. Zorgbestuurders zijn bezige bijen. Meestal zijn zij meer dan 60 uur per week bezig met een scala aan uiteenlopende activiteiten. De zorgtrein dendert door. Soms staan zij aan het stuur, dan weer rennen zij er hijgend achteraan. Wij hebben het voorrecht om met deze bestuurders in gesprek te mogen gaan. Zij zoeken ons op om tal van redenen. De belangrijkste is om even uit de hectiek te stappen en in alle rust te reflecteren op wat er ‘allemaal speelt’. Juist als je dagelijks de hoofdrol speelt, moet je zo af en toe even in de zaal gaan zitten om het totale stuk te kunnen (over)zien. Wij zitten naast hen, kijken mee en leveren commentaar. Dat commentaar moet kritisch zijn. Dit eisen zij van ons, want ze worden al genoeg naar de mond gepraat in hun organisaties. Wat zij ook van ons verlangen, is een ander uitzicht op hun eigen rol en op hun organisatie. In dit boekje vertellen we in 23 verhaaltjes wat bestuurders ons in de afgelopen jaren hebben toevertrouwd en hoe wij daar op hebben gereageerd.

In deze inleiding blikken wij vooruit op de veranderende context van de bestuurder. Gedrag krijgt betekenis in de context. Welnu, in de zorgcontext vinden tal van veranderingen plaats die van grote invloed zullen zijn op het gedrag van de bestuurder. Zo zijn er nieuwe rollen weggelegd voor zorgverzekeraars, gemeenten en participerende burgers. De belangenverhoudingen gaan daardoor veranderen en dat maakt het semipublieke spanningsveld voor de bestuurder al maar complexer. De positie van medisch specialisten in ziekenhuizen zal na 2015 drastisch veranderen en ook dat zal zijn weerslag hebben op de gehele zorgsector. Voorts zijn er tal van tekenen dat het interne toezicht zich niet langer zal beperken tot de bestuurder, maar zal opschuiven naar de algehele besturing van de organisatie. En tot slot: de positie van de bestuurder zelf ligt onder het vergrootglas. Zijn imago is tanende en zijn toekomstige salaris wordt met zo’n 40 procent teruggeschroefd. Zorgbestuurders worden niet alleen aan financiële, maar ook aan kwalitatieve banden gelegd. Er is voor hen een register in de maak waarin zorgbestuurders worden opgenomen die de toets van een onafhankelijke accreditatiecommissie hebben doorstaan. Zo hoopt de beroepsgroep hun hoognodige legitimering in de buitenwereld te versterken.

Het moge duidelijk zijn dat de zorgbestuurder in zijn bovenkamer afscheid zal moeten nemen van vertrouwde rollen, teksten en scenes die hem zo dierbaar waren. Alleen dan ontstaat er ruimte voor nieuwe – nog ongewisse – rollen. Het is even slikken, maar omkijken heeft geen zin. Met de blik op morgen pleiten wij voor een nieuw elan bij zorgbestuurders. Werken in een tijd van transitie is een voorrecht, maar – om met Cruijff te spreken – je moet het wel zien om het door te hebben. Alleen dan ontstaat de mogelijkheid (pro)actief deel te nemen aan het creëren van een nieuwe werkelijkheid. Voor de nieuwe generatie bestuurders zien wij vele kansen om op een constructieve en creatieve wijze hun stempel te drukken op de zorgsector. Wij besluiten deze inleiding met de eisen die aan bestuurders gesteld moeten worden.

Participatiesamenleving

De zorgsector staat het laatste decennium in het centrum van de maatschappelijke belangstelling. Politici bestoken het volk met hun ongerustheid over de stijgende kosten van de zorg door vergrijzing, nieuwe behandeltechnologieën en consumentisme. Nieuwe wetten worden gemaakt om de zorg betaalbaar te houden. De financiering wordt in een aantal gevallen overgeheveld naar gemeenten. Vanaf 1 januari 2015 voeren zij onder andere de regie over de jeugdzorg en een deel van de langdurige ouderenzorg. Vernieuwing is het sleutelwoord en dat lijkt ook te gaan gelden voor de zorginkoop van gemeenten. Zij hebben al laten weten dat prestaties en resultaten voor de cliënt de doorslag zullen geven. In steeds meer gemeenten mogen burgers meepraten en -beslissen over de akkoorden die de coalities met elkaar sluiten. Burgers bij het bestuur betrekken is met de opkomst van sociale media ook makkelijker geworden. Het motto is dat gemeenten het beste kunnen bepalen wat hun inwoners aan zorg behoeven. Dankzij de schat aan medische informatie op internet ontpoppen die inwoners zich de laatste jaren steeds meer als kritische gesprekspartners van professionals, zorgorganisaties en zorgverzekeraars. Burgers betreden het tijdperk waarin zij geacht worden meer verantwoordelijkheid te nemen voor hun eigen gezondheid en die van hun naasten en daar – ook in financiële zin – meer aan bij te dragen. Het gaat om een ‘paradigmashift’. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) voorspelt in haar zojuist verschenen toekomstvisie het einde van de verzorgingsstaat. Van burgers wordt een collectieve attitudeverandering verwacht.

De stap naar meer eigen verantwoordelijkheid zal ook van invloed zijn op de verwachtingen van burgers ten aanzien van zorgorganisaties. Naarmate burgers zelf meer inbrengen, zullen zij hogere eisen stellen aan de toegankelijkheid, de bejegening en de kwaliteit van zorgorganisaties. Binnen die veranderende verhoudingen ontstaat een nieuw spel met nieuwe kansen voor gemeenten, zorgorganisaties, zorgverzekeraars en cliënten. Niemand weet hoe de nieuwe werkelijkheid eruit gaat zien.

Eén ding is wel zeker: er is minder geld beschikbaar. Niet alle zorg wordt nog als vanzelfsprekend vergoed. Zorgverzekeraars bepalen in toenemende mate welke ziekenhuizen, welke verrichtingen tegen welke prijs mogen uitvoeren. Zij voelen zich daarin gesterkt door de volumenormen die de medisch specialisten zelf hebben geformuleerd voor het kwalitatief verantwoord uitoefenen van hun vak. Ook op het gebied van de medicijnen (welke wel en welke niet) is de macht van de zorgverzekeraar groter geworden. Kortom, zorgbestuurders en hun professionals zijn minder ‘baas in eigen huis’, terwijl zij wel verantwoordelijk zijn voor het bedrijfsrisico. Zij zullen in hun beleid meer rekening moeten gaan houden met de wensen en eisen van gemeenten, burgers en verzekeraars.

Semipubliek spanningsveld

Niet alleen de wettelijke en financiële kaders staan op de helling, ook de zorgorganisaties zelf bevinden zich op een hellend vlak. De bestuurder zit in een glazen bol: vele partijen met uiteenlopende belangen kijken met hem mee en bestoken hem met hun mening. De bestuurder wordt geacht recht te doen aan al die belangen. Het wordt dan ook steeds lastiger om ‘meervoudig partijdig’ te blijven. De laatste jaren krijgen bestuurders in de media en van de politiek vooral het nadeel van de twijfel in plaats van het voordeel. Natuurlijk hebben zij dat deels aan zichzelf te danken. Elk mens is in zekere zin de oorzaak van zijn eigen lol en ellende. Deels worden zij echter ook gegijzeld.

Iedereen in de zorgsector is voorstander van maatregelen die de veiligheid van patiënten daadwerkelijk vergroot. Helaas kan veiligheidsbeleid ook ontaarden in veiligheidsterreur en daar lijkt nu toch echt sprake van. Om fouten te voorkomen worden zorgorganisaties overstelpt met wettelijke regelingen, procedures en protocollen, waardoor de bureaucratie de pan uitrijst. De illusie van maakbaarheid overheerst. Tegelijkertijd worden zorgorganisaties gestimuleerd om op innovatieve wijze marktgericht te ondernemen en zich als een lerende organisatie te gedragen. Nogal wat bestuurders raken verstrikt in de paradox dat je tijdens het leren geen fouten meer mag maken. Deze paradox wordt in de semipublieke zorgsector zichtbaarder en intenser.

Toekomstige bestuurders zullen in staat moeten zijn bruggen te slaan tussen strakke, bureaucratische regelgeving en innovatief en klantgericht ondernemerschap. Dat zal niet meevallen, want het imago is tanende. Verhalen over slapende toezichthouders, graaiende bestuurders en ruziënde, prutsende en fouten maskerende medisch specialisten halen regelmatig het nieuws. Zorgorganisaties zijn het lijdend voorwerp van argwaan geworden. ‘Als je op een verjaardagspartijtje zegt dat je een zorgbestuurder bent, dan zie je mensen denken daar heb je weer zo’n zakkenvuller die professionals in de zorg loopt te frustreren’. (Citaat van een zorgbestuurder in de dissertatie Onder zorgbestuurders van Wilma van der Scheer, 2013, p. 11). De kruistocht tegen het management en de verheerlijking van zelfsturing door professionals is in de politiek en de media nog in volle gang. Hier is nog een paradox in het spel: bestuurders moeten zichzelf in hun besturing overbodig maken. Van hen wordt verwacht dat zij de zorgorganisatie ‘teruggeven’ aan de professionals en tegelijkertijd de beeldvorming over de zorg weer weten op te vijzelen.

De roep om meer zeggenschap klinkt vooral uit de monden van medisch specialisten. In het ziekenhuis zal de verhouding met de medisch specialist in een ander daglicht komen te staan. Voorheen bracht de medisch specialist zijn honorarium rechtstreeks in rekening bij de zorgverzekeraar of de patiënt, en declareerde het ziekenhuis alle overige kosten. Vanaf 1 januari 2015 doet de zogeheten integrale bekostiging zijn intrede: het totaal beschikbare honorariumbudget voor vrijgevestigde medisch specialisten wordt samengevoegd met het totale kostenbudget van het ziekenhuis. Het ziekenhuis brengt voor een zorgproduct nog slechts één tarief in rekening en de medisch specialist maakt afspraken met het ziekenhuis over de hoogte en de wijze van zijn beloning. Het fiscaal ondernemerschap van de vrijgevestigde medisch specialist komt hierdoor op de tocht te staan, omdat nog maar sprake is van één opdrachtgever. Door maatschappen samen te voegen in supermaatschappen die diensten aanbieden aan meerdere ziekenhuizen, kan dit dilemma omzeild worden. Volgens een peiling onder de ziekenhuisbestuurders blijkt twee derde van hen voorstander van dit samenwerkingsmodel. Critici wijzen op de onbestuurbaarheid die zal ontstaan en refereren in dit verband aan de NS en Pro Rail. Welke kant de euro ook uitrolt, één ding lijkt zeker: de onderhandelingen met professionals zullen een groter appel doen op de flexibiliteit en de standvastigheid van de zorgbestuurder.

Veranderende dynamiek in zorgorganisaties

Ging het hierboven vooral om veranderingen geïnitieerd vanuit de omgeving, ook binnen de zorgorganisaties zelf is het nodige gaande. Sinds het verschijnen van het ‘blauwe boekje’ van de commissie-Meurs in 1999 bestaat er meer aandacht voor het toezicht op zorgorganisaties. In 2006 treedt de Zorgbrede Governance code in werking, die in 2010 wordt vernieuwd. Deze code moet bijdragen aan het vertrouwen van de omgeving in de zorgorganisatie. Hoe? De code stimuleert kritische zelfreflectie bij bestuur en toezicht en zal als gevolg daarvan aanzetten tot professionalisering van bestuur en toezicht en het samenspel tussen beiden. Daarnaast kan de code als toetsingskader voor derden fungeren.

Recentelijk is de tendens zichtbaar geworden dat het toezicht zich niet langer beperkt tot de bestuurder, maar ook tot de besturing. Het rapport Tussen Besturing en Samenleving van de Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in Zorg en Welzijn (2014) pleit voor meer contact tussen de raad van toezicht met verschillende geledingen binnen de zorgorganisatie en met externe stakeholders. Geconstateerd wordt dat in meerdere gevallen van grootschalige incidenten (VUmc), onveilige zorg (Maasstadziekenhuis) of langdurig disfunctioneren van professionals (de zaak Jansen-Steur) de afstand tussen de raad van toezicht en de dagelijkse gang van zaken te groot was om naar behoren toezicht te kunnen houden. Overigens wordt aan die constatering wel toegevoegd dat de genoemde incidenten als zodanig niet toe te schrijven zijn aan falend toezicht. Niettemin zullen toezichthouders zich ‘dieper’ in de organisatie moeten gaan begeven. Het verkleinen van de afstand is geen doel op zich, maar vormt wel een voorwaarde om checks and balances te bieden. Het moge duidelijk zijn dat dit grote gevolgen heeft voor de heersende positie van de bestuurder. Deze kentering vergt een nieuwe houding van bestuurders en toezichthouders van zorgorganisaties en vooral ook een nieuwe machtsbalans.

Zorgbestuurders zijn zelf ook in het geweer gekomen om hun professionaliteit zichtbaarder te maken. Via hun belangenorganisaties hebben zij een accreditatiesysteem in het leven geroepen als antwoord op de toenemende vraag naar een grotere, maatschappelijke legitimering voor bestuurders in de zorg. Zorgbestuurders die in het register willen worden opgenomen, worden beoordeeld door een onafhankelijke accreditatiecommissie. Een dilemma daarbij kan zijn dat zorgbestuurders vaak over verschillende opleidings- en ervaringsachtergronden beschikken. Aangezien het niet de bedoeling is deze diversiteit ongedaan te maken, ligt de nadruk in de toets op de vakbekwaamheid en ontwikkeling van de bestuurder.

Met klem wordt erop gewezen dat de accreditatie uitsluitend gericht is op het vergroten van de kwaliteit van bestuurders en niet op een hogere salariëring. Wat dit laatste punt betreft: de salariëring van zorgbestuurders en de bonussen van vertrekkende bestuurders hebben de afgelopen jaren felle maatschappelijke discussies opgeroepen. Inmiddels is het salaris van zorgbestuurders onder het regime van de Wet Normering Topinkomens (WNT) gebracht. In enkele jaren tijd is hun salaris met ruim 40 procent gedaald tot het niveau van een ministersalaris. Voor de zittende bestuurders is een geleidelijke afbouwregeling gemaakt. De ingrepen in de salariëring hebben grote gevolgen voor de mobiliteit. Bestuurders blijven zitten waar ze zitten, want stappen zij over naar een andere zorginstelling, dan zullen zij met aanmerkelijk minder salaris genoegen moeten nemen. Veel nieuwe bestuurders zijn afkomstig uit de managementlaag onder de raad van bestuur. Voor hen is de ‘final step’ in financiële zin nauwelijks nog aantrekkelijk. Voor medisch specialisten die een bestuurdersfunctie ambiëren, is deze stap nog onaantrekkelijker. Het salaris van de medisch specialisten valt niet onder de WNT; zij moeten algauw zo’n 30 procent salaris inleveren voor een overstap naar het bestuur. Het laat zich raden dat in zorgbestuurderskringen schande wordt gesproken van deze financiële mokerslagen. Men vreest voor de kwaliteit van toekomstige bestuurders en deze vrees klinkt ook door bij het handjevol consultants die de executive search verzorgen. Het moge duidelijk zijn: toekomstige bestuurders zullen zich vooral door hun hart moeten laten sturen en niet door hun portemonnee. Of dat ook tot meer hartstocht in de top van zorgorganisaties leidt, zal de tijd ons leren.

Zorgbestuurder nieuwe stijl

Zorgbestuurders zullen in de nabije toekomst te maken krijgen met

• financiers die scherper gaan inkopen;
• patiënten die zich kritischer als consumenten gaan profileren;
• professionals die meer invloed zullen opeisen;
• toezicht dat dieper in de organisatie komt en zich op de algehele besturing zal richten;
• scherpere en explicietere kwaliteitscriteria voor hun functioneren;
• politici en media die elke oneffenheid (blijven) uitvergroten en…
• een stuk minder salaris.

Is de functie daardoor minder aantrekkelijker geworden? Ondanks een hoger afbreukrisico en minder salariëring denken wij van niet. Wij vertrouwen erop dat er bestuurders blijven opstaan die zich hard willen maken voor de gezondheid en het welzijn van hun clientèle en die een visie hebben hoe zij dat kunnen realiseren. Die gedreven worden door de ambitie en beschikken over het vermogen om alle verschillende kikkers in de kruiwagen te houden. Voor wie de inhoud zwaarder telt dan de macht, waardoor zij kunnen delen en geven. Bestuurders die zich dienstbaar en verbindend kunnen opstellen zonder aan gezag in te boeten. Die zeker zijn van hun zaak en zich daardoor kwetsbaar op kunnen stellen. Bestuurders die het vermogen hebben kritisch te reflecteren op zichzelf. Die zich ervan bewust zijn dat een gapend gat kan zitten tussen het eigen zelfbeeld en het beeld wat anderen van hen hebben. Die uitmunten in relationele effectiviteit: zij zijn zich bewust van hun invloed op de ander en nodigen de ander uit ook hen te beïnvloeden. Zo creëert deze bestuurder medestanders voor zijn koers en wordt zijn koers hun koers.

Is dit nieuw? Zijn wij niet al jaren op zoek naar dit soort bestuurders? Op papier wel, als we naar de taal in de advertenties kijken. En soms komen we ze ook in het echt wel tegen. De veranderende zorgcontext maakt echter dat élke bestuurder die taal zal moeten gaan spreken. En misschien werd dat ook wel tijd!

Joep Choy en Jan Moen

 

[1] Dit artikel is gepubliceerd als inleiding in het boek “De Bovenkamer” van Joep Choy en Jan Moen dat in 2014 door Reed Business Education te Amsterdam is uitgegeven. Dit boek omvat de columns over het coachen van zorgbestuurders die in de periode 2012 – 2014 in het blad Zorgvisie zijn verschenen.